Erros envolvendo a administração de vacinas já ocorreram em diversos países e devem ser motivo de alerta

Muitos incidentes envolvendo a administração de vacinas, inclusive resultando em óbito, têm ocorrido ao redor do mundo. Fatos, que reforçam uma das caracterísitcas dos erros de medicação: são repetitivos. Erros são também uma oportunidade de aprendizado, visando aprimorar estratégias de prevenção e, assim, garantir a segurança do paciente.

A impossibilidade de possuir diferentes refrigeradores para armazenamento segregado desses produtos e os fatores relacionados aos rótulos e embalagens, por exemplo, tem sido um dificultador na prevenção desses erros. No entanto, é preciso pensar em alternativas para garantir a segurança do paciente na utilização desses produtos.

A seguir seguem alguns relatos de erros envolvendo vacinas:

• 2015 – Quinze crianças, na Síria, foram a óbito após administração da vacina contra o sarampo. A vacina foi reconstituída em atracúrio no lugar de diluente próprio. http://www.reuters.com/article/us-syria-crisis-measles-idUSKBN0HE1B020140919

• novembro 2014 – Quarenta e um oficiais de uma unidade prisional em Portland, EUA, receberam inadvertidamente vacina contra influenza, no lugar de teste tuberculínico. http://www.correctionsone.com/maine/articles/7790068-Maine-county-jail-staff-given-flu-shots-by-mistake/

• outubro 2014 – Cinco professores, em St. Louis County Missouri, EUA, receberam insulina no lugar da vacina contra influenza.                       http://www.kctv5.com/story/26724632/teachers-seeking-flu-shots-instead-given-insulin

• janeiro de 2010 – Funcionários de uma escola, em Wellesley (Massachusetts), EUA, receberam insulina em vez da vacina contra influenza. http://abcnews.go.com/Health/SwineFluNews/school-staffers-insulin-swine-flu-shot/story?id=9606504

• novembro de 2009 – Onze idosos, residentes em um lar de idosos na Holanda, receberam insulina no lugar de vacina contra influenza. Um idoso foi a óbito após a administração.      http://www.diabetesdaily.com/forum/diabetes-news/34510-insulin-instead-mexican-flu- shot/

          http://www.dutchnews.nl/news/archives/2009/11/pensioner_dies_after_wrong_inj.php

• 2008 – Cinco funcionários de uma escola, em Bedford County Virginia, EUA, foram hospitalizados depois de receberem, acidentalmente, insulina no lugar da vacina contra influenza.
  http://www.newsadvance.com/news/local/bedford-school-employees-mistakenly-get-insulin-not-flu-vaccine/article_622f43da-189b-563d-b01d-1ce8f679a5db.html?mode=jqm

Para alertar os profissionais e contribuir para esse aprendizado, o  ISMP Brasil divulgou um alerta de segurança para prevenção da troca de frascos de vacina que contém sugestões para evitar erros envolvendo vacinas.

Para ler mais sobre o assunto, acesse:

ISMP Brazil alerts on confusion between insulin and vaccines

Acute Care – ISMP Medication Safety Alert!

Global Manual Surveillance of Adverse Events Following Immunization

What else is stored in a refrigerator with Influenza Vaccine?

Vaccine Storage and Handling

por Raissa Carolina Fonseca Cândido