A rotulagem, as embalagens e a nomenclatura de medicamentos são elementos-chave com grande influência no sistema de utilização de medicamentos, e que podem provocar erros de medicação e possíveis danos aos pacientes. Neste boletim, serão discutidos aspectos importantes para prevenir e mitigar danos relacionados aos rótulos e às embalagens de medicamentos que se inserem no domínio “medicamentos” do Terceiro Desafio Global e na estratégia de implantação “Garantir a segurança de dispositivos médicos, medicamentos, sangue e hemoderivados, vacinas e outros produtos médicos” do Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030.

As doenças respiratórias crônicas, representadas principalmente pela asma e pela doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), estão entre as principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. Nos últimos anos, em decorrência da incorporação de novas tecnologias, uma grande variedade de dispositivos inalatórios para o tratamento da DPOC foi introduzida no mercado. Neste boletim, serão discutidas estratégias para prevenir e mitigar danos decorrentes de erros no processo de uso de medicamentos em dispositivos inalatórios, que se inserem nos domínios “pacientes” e “medicamentos”.

O paciente com doença renal crônica (DRC) apresenta, usualmente, múltiplos problemas de saúde e é submetido à transição de cuidado, recebendo assistência de diferentes profissionais de saúde e especialidades médicas. Isso aumenta a chance da ocorrência de erros de medicação, que, por sua vez, podem contribuir para desfechos clínicos negativos, incluindo a incidência de lesão renal aguda; aumento da frequência e do tempo de internações; e aumento da gravidade da doença. Neste boletim, serão discutidos, especificamente, aspectos relacionados à DRC e sua relevância para o cenário de prevenção de erros de medicação.

Em situações como uma pandemia, que testam a cultura de segurança dos sistemas e das instituições de saúde e alteram o comportamento dos profissionais, deve-se aumentar o nível de alerta quanto à segurança do paciente, sobretudo no que diz respeito à ocorrência de erros de medicação. Neste boletim, são apresentadas estratégias para planejamento prévio e adoção de múltiplas estratégias de prevenção de erros de medicação ajustadas ao contexto pandêmico, de estresse organizacional e situações de desabastecimento real ou potencial.

As insulinas são amplamente empregadas no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. Contudo, o manejo da insulinoterapia é desafiador e, frequentemente, está relacionado à ocorrência de erros de medicação, pois envolve conhecimento sobre: a dose e o horário corretos para sua administração; como realizar o monitoramento da glicemia e a ingesta de alimentos; e a aplicação de insulina. Este boletim abordará aspectos de segurança no uso das insulinas glargina e asparte, que são mais frequentemente envolvidas em erros de medicação.

Os erros de prescrição configuram um tipo de erro de medicação que pode ocorrer durante a prescrição de um medicamento envolvendo tanto a redação da prescrição, quanto o processo de decisão terapêutica. Eles podem estar relacionados à seleção do medicamento (considerando indicações, contra indicações, alergias, características do paciente, interações medicamentosas, entre outros fatores), à dose, à concentração, ao esquema terapêutico, à forma farmacêutica, à via de administração, à duração do tratamento e às orientações para uso, ou à ausência de prescrição de um medicamento quando este for necessário. Neste boletim, serão discutidas estratégias para prevenir e mitigar danos relacionados aos erros de prescrição que dizem respeito aos domínios “profissionais de saúde” e “sistemas e práticas de medicação”.

Devido à pandemia pelo SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), muito se tem discutido mundialmente sobre a vacinação, tanto pela comunidade científica e de profissionais de saúde, quanto pela população em geral. Apesar das discussões e avaliações técnicas sobre a segurança vacinal perpassarem aspectos relacionados à ocorrência de eventos adversos pós-vacinais, questões relacionadas à ocorrência de erros de medicação envolvendo vacinas não são abordadas com frequência. Neste boletim, serão apresentados erros envolvendo vacinas de acordo com os principais fatores contribuintes, bem como práticas seguras para preveni-los

O consumo de psicofármacos vem aumentando em vários países, sendo que, no Brasil, os benzodiazepínicos estão entre os cinco medicamentos sujeitos a controle especial mais vendidos. Os eventos adversos decorrentes de erros no cálculo de doses, duplicidade terapêutica ou interações medicamentosas envolvendo estes medicamentos devem ser prevenidos e suas consequências clínicas monitoradas pela equipe multiprofissional de saúde. Neste boletim, serão apresentadas estratégias para o uso seguro dos benzodiazepínicos, estratégias para desprescrição gradual, medidas de higiene do sono, erros envolvendo benzodiazepínicos, riscos associados e práticas seguras recomendadas.

Os medicamentos biológicos melhoram o manejo de doenças agudas e crônicas, propiciando controle mais efetivo dos sintomas, qualidade de vida, além de outros importantes desfechos clínicos e humanísticos. As especificidades e a complexidade do processo de desenvolvimento e produção destes medicamentos podem impactar na efetividade e segurança do tratamento. Neste boletim, serão apresentadas as bases conceituais e regulatórias dos medicamentos biológicos e estratégias para a promoção do uso seguro em serviços de saúde nos diferentes níveis de atenção.

A enoxaparina, que é uma heparina de baixo peso molecular, é usada principalmente em ambiente hospitalar, porém, com uso crescente em ambiente ambulatorial. Embora seja considerada uma opção terapêutica e profilática muito prescrita e efetiva, é considerada um medicamento potencialmente perigoso estando seu uso frequentemente associado a erros de medicação grave. Neste boletim, serão discutidas estratégias para prevenir erros de medicação, os riscos e as práticas seguras no uso da enoxaparina.

Os anticoagulantes são indicados para a profilaxia primária e secundária de eventos tromboembólicos, que estão entre as principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Embora a anticoagulação oral seja considerada uma opção terapêutica muito prescrita e efetiva, esses medicamentos são considerados potencialmente perigosos estando seu uso frequentemente associado a erros de medicação graves e eventos adversos importantes. Neste boletim, serão discutidas as principais estratégias de segurança para os pacientes em uso de anticoagulantes orais.

Esse boletim tem por objetivo promover o uso seguro de medicamentos considerados, pela Organização Mundial da Saúde, potenciais para o tratamento da COVID-19. É importante ressaltar que este documento foi escrito com as evidências que estavam disponíveis no ano de 2020, sendo assim o leitor desse deve estar atento à literatura e atualizar-se com frequência em fontes confiáveis, com olhar científico apurado e crítico.

Anticoagulantes são indicados para profilaxia primária e secundária de eventos tromboembólicos, que estão entre as principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Embora a anticoagulação oral de ação direta seja considerada uma opção terapêutica muito prescrita e efetiva, esses medicamentos são considerados potencialmente perigosos estando seu uso frequentemente associado a erros de medicação graves e eventos adversos importantes. Neste boletim, serão discutidas as principais estratégias de segurança para os pacientes em uso de anticoagulantes orais de ação direta.

Ainda que a maioria das mulheres faça uso de medicamentos durante a gestação, as informações de segurança na pré-comercialização para essa população são limitadas, frente à dificuldade na obtenção de dados referentes ao uso de medicamentos em gestantes durante os ensaios clínicos randomizados. Neste boletim, serão apresentadas estratégias para o engajamento de gestantes e profissionais de saúde na promoção do uso seguro de medicamentos nessa importante etapa materna, contemplando o domínio de trabalho “paciente” e a área prioritária “situações de alto risco”.

A maioria dos medicamentos pode ser usada com segurança na lactação, mas o desconhecimento acerca disso torna a omissão da prescrição de medicamentos necessários para a nutriz um dos principais erros de medicação nesse contexto. Neste boletim, serão apresentadas estratégias para o engajamento de lactantes e profissionais de saúde na promoção do uso seguro de medicamentos nessa importante etapa materno-infantil, contemplando o domínio de trabalho “paciente” e a área prioritária “situações de alto risco”.

Os erros de medicação associados a reações alérgicas acontecem quando um paciente recebe um medicamento ao qual ele é potencialmente alérgico. Erros envolvendo reações alérgicas geralmente estão associados à informação insuficiente sobre o histórico de saúde e medicamentoso do paciente. Neste boletim, serão apresentadas estratégias para a prevenção de erros de medicação associados a reações alérgicas, que dizem respeito ao domínio “paciente” e ao domínio “sistemas e práticas de medicação”.

Antimicrobianos são substâncias que matam ou param a proliferação de microrganismos e são utilizados para prevenir ou tratar infecções. Seu uso adequado tem impacto não só na redução de erros de medicação, como também na resistência de microorganismos, outro problema mundial de  segurança do paciente. Neste boletim, abordaremos os antimicrobianos considerados medicamentos potencialmente perigosos, além dos principais erros graves que ocorrem com a utilização dessa classe de medicamentos e as práticas seguras para preveni-los.

O diabetes é uma doença crônica frequentemente relacionada à ocorrência de erros de medicação, eventos adversos e hospitalizações, assim como os medicamentos utilizados para o seu tratamento. As insulinas e os hipoglicemiantes orais (com ênfase para as sulfonilureias), são considerados medicamentos potencialmente perigosos por apresentarem um risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de sua utilização. Neste boletim, serão abordadas estratégias para o engajamento do paciente com diabetes, familiares e cuidadores na prevenção de erros de medicação envolvendo o uso de hipoglicemiantes orais e insulina.

Os erros de medicação por omissão acontecem em decorrência de uma ação que não foi realizada e à qual o paciente se beneficiaria. Dessa forma, um erro de medicação por omissão refere-se a não administração de um medicamento necessário ao paciente, ou de uma ou mais doses prescritas até o próximo horário agendado, excluindo circunstâncias nas quais o paciente se recusa a tomar o medicamento, ou quando há decisão de não administrá-lo. Neste boletim, serão discutidas estratégias para prevenir e mitigar danos associados aos erros de medicação por omissão, que dizem respeito aos domínios “profissionais de saúde” e “sistemas e práticas de medicação”.

A interrupção, também chamada de break-in-task, distração ou ruptura, ocorre quando a tarefa principal é suspensa para a realização de atividade secundária. Na prática, é difícil não ser interrompido ou distraído durante a realização de tarefas no ambiente de trabalho em saúde, mesmo ao executar atividades críticas e complexas que exigem grande concentração para evitar erros. Neste boletim, serão discutidas estratégias para prevenir e mitigar danos associados às interrupções que dizem respeito aos domínios “profissionais de saúde” e “sistemas e práticas de medicação”.

O empoderamento do paciente, seus familiares e cuidadores para que participem de forma engajada em seus processos de cuidado tem sido cada vez mais reconhecido e discutido na área de segurança do paciente. Dessa forma, pacientes devem ser vistos como o centro das práticas em saúde e considerados uma importante barreira para a prevenção de erros no processo de utilização de medicamentos. Neste boletim, serão discutidas estratégias para o engajamento do paciente, familiares e cuidadores na prevenção de erros de medicação.

O termo transição do cuidado refere-se a um conjunto de ações destinadas a assegurar a coordenação e continuidade do cuidado em saúde quando pacientes são transferidos entre diferentes cenários, diferentes setores ou níveis de cuidado em uma mesma instituição de saúde, ou entre diferentes profissionais. Durante este momento é fundamental que ocorra delineamento, comunicação, ajuste e conciliação de um plano de cuidado holístico, que incluam objetivos terapêuticos e terapias (medicamentosas ou não) envolvidas para alcançar o objetivo de saúde do paciente. Neste boletim, serão discutidos aspectos da transição do cuidado e sua relevância para o cenário de prevenção de erros de medicação.

O aumento do número de medicamentos utilizados pelos pacientes tem sido relacionado a maiores riscos de dano e a polifarmácia é associada ao aumento da ocorrência de eventos adversos. Este boletim abordará aspectos da polifarmácia e sua importância na prevenção de erros de medicação.

O bloco cirúrgico, assim como a unidade de emergência e o centro de tratamento intensivo, está entre os setores hospitalares em que a taxa de erros tende a ser mais alta e ter consequências mais graves. Na prática da anestesiologia, os medicamentos frequentemente são administrados em situações agudas ou críticas e em ambientes com pouca visibilidade e múltiplas distrações. Neste boletim, serão apresentadas práticas seguras recomendadas para a minimização dos riscos e prevenção de erros de medicação nas salas de cirurgia.

Em 2017, reconhecendo o alto risco de danos associados ao uso de medicamentos, a OMS lançou o terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente com o tema “Medicação sem Danos” (em inglês, “Medication Without Harm”). Neste boletim, são apresentados os objetivos do Desafio Global e ações propostas para o alcance das metas estipuladas.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as populações de faixas etárias extremas (crianças e idosos) são as mais suscetíveis a eventos adversos e, portanto, demandam maior número de intervenções para preveni-los. A amplitude de diferentes estágios de desenvolvimento da população pediátrica, implica em variações quanto aos parâmetros farmacocinéticos, podendo haver discrepâncias consideráveis entre a dose dos medicamentos utilizados, elevando a chance de erros de medicação.  Neste boletim, serão apresentadas recomendações para instituições e profissionais da saúde para o uso seguro de medicamentos nesta população.

Na assistência hospitalar, atrasos ou omissões de doses podem ocorrer em todas as etapas do processo de utilização de medicamentos. Os erros por atraso ou omissão de doses de um medicamento podem estar relacionados a diversas situações. Neste boletim, serão apresentadas estratégias de apoio operacional para auxiliar profissionais e instituições a promover a administração de medicamentos programados e no horário adequado.

Medicamentos podem contribuir para a queda de pacientes, principalmente na população idosa. A redução do risco de dano decorrente de quedas é uma das seis “Metas Internacionais de Segurança do Paciente” e alinhado a essas iniciativas, este boletim apresenta recomendações para minimizar os riscos de quedas associadas aos medicamentos associados à ocorrência de quedas.

O uso de seringas na administração de medicamentos, alimentos (ex.: sopas, sucos, leite e outros) e soluções (ex.: água) por via oral ou por meio de sondas é uma prática comum. No entanto, erros no processo de conexão de seringas em dispositivos como sondas e cateteres, por exemplo, podem levar à infusão de alimentos líquidos e soluções em via errada, com potencial de causar danos graves e até mesmo fatais, quando substâncias não parenterais são administradas na rede vascular do paciente. Neste boletim, são apresentadas estratégias para a adoção de práticas seguras na administração de líquidos.

No boletim Vol.5 nº1, uma discussão geral sobre a implantação dos três indicadores propostos no PNSP foi apresentada. Neste boletim, os três indicadores são detalhados em conformidade com o PNSP, e os passos para sua implantação e acompanhamento nos estabelecimentos de saúde são sugeridos. Também são apresentados modelos de formulários para facilitar o registro de dados e cálculo dos indicadores.

O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos é uma estratégia de implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) que contribui para a promoção da segurança do uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde. Este boletim tem por objetivo contribuir para a implantação desses indicadores, cuja aplicação permite produzir informações que viabilizam análises críticas e o aperfeiçoamento dos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, possibilitando melhores condições para a tomada de decisões pelos gestores e profissionais da saúde.

A sonda enteral é um dispositivo destinado a suprir necessidades nutricionais do paciente impossibilitado de ser alimentado por via oral, ou quando o aporte nutricional total que o paciente pode receber por via oral é insuficiente. Na maioria das vezes, a sonda não é exclusiva para administração da nutrição enteral, sendo utilizada também para a administração de medicamentos. Medicamentos orais, comumente administrados por sondas enterais e ostomias, apresentam risco de eventos adversos devido à inadequação das formas farmacêuticas para essas vias. Neste boletim, são apresentadas recomendações para evitar erros na preparação e administração de medicamentos em pacientes com sondas enterais e ostomias.

As abreviaturas são utilizadas nas prescrições para indicar o nome do medicamento, a dose, a via ou a frequência de administração. De uso comum, elas simplificam a redação, mas podem gerar dúvidas e interpretações equivocadas, podendo comprometer a comunicação entre os profissionais que prestam assistência ao paciente e causar graves erros de medicação. Neste boletim, o ISMP Brasil apresenta um quadro com recomendações para a prevenção de erros associados a abreviaturas, siglas e símbolos e uma tabela contendo abreviaturas comumente utilizadas, as possíveis confusões de interpretação e as respectivas orientações para evitar erros.

Os bloqueadores neuromusculares são considerados medicamentos potencialmente perigosos devido ao alto risco de causarem danos graves e morte quando ocorrem erros durante o processo de sua utilização, especialmente nas etapas de preparo e administração. Com o objetivo de alertar instituições e profissionais de saúde, o ISMP Brasil apresenta recomendações gerais, referendadas por diversas organizações dedicadas à segurança do paciente e adotadas por muitos hospitais ao redor do mundo, para a prevenção de erros envolvendo bloqueadores neuromusculares.

A administração inadvertida de vincristina por via intratecal, em vez da via intravenosa, é um erro com consequências geralmente fatais para o paciente, representando o evento adverso mais comum envolvendo a via intratecal. Os perigos associados à administração equivocada de vincristina são conhecidos e documentados há mais de 45 anos. Este boletim apresenta recomendações gerais para o uso seguro da vincristina.

Os erros de medicação com antineoplásicos têm sido tema de publicações em vários países. A complexidade da terapia antineoplásica contribui com a elevada taxa de erros e gravidade acentuada, e todas as etapas do processo de medicação, da prescrição ao preparo e administração, devem ser alvo de atenção e cuidado. Neste boletim, são apresentadas recomendações gerais para o uso seguro, exemplos de erros de medicação relatados, os riscos associados e práticas seguras para prevenir esses erros.

A morfina é um medicamento potencialmente perigoso que está inserido dentro da classe “Analgésicos opioides intravenosos, transdérmicos e de uso oral” da lista do ISMP Brasil. Incidentes com a morfina estão geralmente associados a erros na dose frequência ou taxa de administração. Os erros no processo de medicação podem levar à administração de doses excessivas de morfina, o que aumenta o risco de eventos adversos ao paciente. Neste boletim, são apresentadas recomendações gerais para seu uso seguro, exemplos de erros de medicação, bem como os riscos associados e as práticas seguras para preveni-los.

Nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes podem gerar confusões e são causas comuns de erros nas diversas etapas do processo de utilização de medicamentos. Problemas podem surgir no armazenamento, na prescrição, na dispensação, na administração ou em outras etapas da cadeia de consumo. Neste boletim, foi elaborada uma lista de nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes, no qual o ISMP Brasil consolidou listas institucionais utilizadas por hospitais brasileiros e as recomendações publicadas pelo ISMP EUA, em parceria com a FDA e ISMP Espanha.

A administração de medicamentos, alimentos e soluções por cateteres e sondas é um procedimento muito utilizado durante a assistência à saúde. Erros no processo de conexão desses dispositivos terapêuticos podem resultar em eventos adversos graves, podendo ser letais, quando substâncias não parenterais são infundidas na rede vascular do paciente, por meio de cateteres centrais ou periféricos. Neste boletim, são apresentadas as recomendações para práticas seguras e exemplos de erros de conexão que resultaram em administração de soluções não parenterais por via intravenosa.

A prevenção da ocorrência de eventos adversos envolvendo a varfarina é uma prioridade para a segurança do paciente, devido à potencialidade de causar danos. A alta frequência de erros relatados em todo mundo, aliada à gravidade dos danos que esses erros podem gerar, colocam a varfarina como um dos principais medicamentos potencialmente perigosos. Este boletim aborda recomendações gerais para o uso da varfarina, exemplos de erros de medicação, os riscos associados e as práticas seguras para preveni-los.

A heparina é considerada um medicamento potencialmente perigoso, e está frequentemente envolvido em ocorrências sérias e fatais. No entanto, sua administração em larga escala no ambiente hospitalar e uma suposta familiaridade da equipe com este medicamento estão relacionadas a uma percepção minimizada do risco associado ao seu uso. Neste boletim, serão apresentadas recomendações gerais para o uso seguro da heparina, exemplos de erros de medicação, os riscos associados e as práticas seguras para preveni-los.

Os medicamentos potencialmente perigosos* são aqueles que apresentam risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de sua utilização. Este boletim apresenta a lista de medicamentos potencialmente perigosos de uso ambulatorial, dividida em classes terapêuticas e medicamentos específicos.

*também denominados de medicamentos de alta vigilância

Os medicamentos potencialmente perigosos* são aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. Neste boletim será apresentada a lista de medicamentos potencialmente perigosos, dividida em classes terapêuticas e medicamentos específicos, sendo a maioria deles usados exclusivamente de uso hospitalar.

*também denominados de medicamentos de alta vigilância