O termo “never events” possui definição semelhante ao que conhecemos como eventos sentinela. É um termo em inglês, para designar eventos muito específicos relacionados à segurança do paciente que quando ocorrem podem resultar em dano grave ou morte do paciente. Assim como os demais erros de medicação, são erros evitáveis e podem ser prevenidos por meio da avaliação rotineira dos processos de cuidado, identificação de potenciais falhas ou pontos vulneráveis e intervenção adequada para a correção dessas falhas.

Com o objetivo de facilitar a prevenção desses eventos, algumas instituições elaboraram listas com os principais incidentes classificados como “never events”. Uma delas, o Canadian Patient Safety Institute, elaborou uma lista contendo 15 eventos (Leia mais), dos quais 6 estão relacionados ao uso de medicamentos, sendo um deles: “morte ou dano grave devido a uma falha em investigar se o paciente tem uma alergia conhecida à medicação ou devido à administração de um medicamento para o qual a alergia do paciente foi previamente identificada”.

Diante disso, e considerando a gravidade dos desfechos associados a um “never event”, o ISMP Canadá elaborou um boletim abordando oportunidades de melhorias para a prevenção desses eventos associados a alergias.

RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE EVENTOS SENTINELA ASSOCIADOS A ALERGIAS

Fonte: ISMP Canadá

Mais recomendações estão disponíveis em: ISMP Canadian Safety Bulletin – Allergy Never Events.

por Raissa Carolina F Cândido