Os erros de prescrição, dispensação e administração de medicamentos devido à similaridade entre os nomes de dois ou mais medicamentos são erros bastante comuns. A semelhança visual entre os nomes dos medicamentos, além de semelhança na dosagem, via de administração, indicação, entre outros, são fatores de confusão que contribuem para o aumentodo risco de ocorrência de erros.

Pensando em contribuir para a prevenção desses erros, o ISMP EUA, desde 2008, mantém uma lista atualizada desses medicamentos com nomes semelhantes, os quais parte do nome deve receber destaque na escrita para ajudar a diferenciá-los.

Essa técnica de diferenciação, que deve ser associada a outras medidas de prevenção de erros de medicação, é conhecida como “tall man lettering”. Consiste, em escrever em negrito e em letras maiúsculas a parte diferente do nome dos medicamentos que apresentam som e/ou grafia semelhantes (ver método de diferenciação). E além de destacar a diferença entre os nomes dos medicamentos, essa estratégia alerta o profissional de saúde que o nome do medicamento pode ser confundido com outro.

Inúmeros estudos, realizados entre 2000 e 2016, apontam que o uso dessa estratégia isoladamente ou em conjunto com outras melhorias textuais contribuem para melhorar a percepção sobre o nome do medicamento e diminuir a ocorrência de erros relacionados a similaridade entre nomes. No entanto, embora aprovada pela Food and Drugs Administration (FDA) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), alguns trabalhos têm sugerido que essa estratégia é ineficaz.

Frente à polêmica sobre a efetividade que essa técnica possui para prevenir erros de medicação, o ISMP EUA publicou recentemente um boletim em que consta uma revisão de evidências sobre a efetividade dessa técnica, os resultados de uma pesquisa sobre o tema e também a atualização de sua lista de medicamentos com nomes semelhantes.

A partir da revisão conclui-se que ainda são necessárias maiores investigações sobre o impacto que o “tal man lettering” tem na prevenção de erros de medicação. Contudo, diante das limitações dos estudos analisados, o ISMP EUA entende que seria arriscado abandonar o uso dessa estratégia de segurança em função das evidências inconclusivas. Importância essa reforçada pelos dados obtidos no inquérito respondido por 235 profissionais de saúde: a maioria dos entrevistados (86%) não só afirmou considerar a estratégia importante para a prevenção de erros, como 52% foram capazes de se recordar de ao menos uma situação em que o uso do “tall man lettering” contribuiu para que eles evitassem um erro de medicação.

Para visualizar a lista atualizada de medicamentos com nomes semelhantes e conhecer detalhes sobre os estudos realizados pelo ISMP EUA, acesse: http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/issues/20160602.pdf

por Raissa Carolina Fonseca Cândido