A análise da causa raiz dos erros de medicação é um processo extremamente eficiente para compreender como e por que os erros acontecem e, ainda, formular estratégias para evitá-los. No entanto, uma avaliação da Fundação Nacional de Segurança do Paciente (NPSF) indicou que parte dessas iniciativas tem apresentado inconsistências e insucesso devido à falta de padronização do processo de investigação.

À fim de contribuir para a melhoria desses processos de investigação de erros relacionados à assistência à saúde, recentemente foram lançados dois livros. As iniciativas da própria NPSF e do ISMP EUA visam sobretudo ampliar o aprendizado que os erros podem oferecer desde que investigados de forma completa e adequada.

ISMP EUA — “ROOT CAUSE ANALYSIS WORKBOOK FOR COMMUNITY/AMBULATORY PHARMACY”

Embora a discussão sobre erros de medicação, sua prevenção e investigação seja ampla no contexto hospitalar, a ocorrência deles não se restringe somente a esse ambiente de cuidado e a análise da raiz da causa de um erro pode sempre resultar em aprendizado. No livro, destinado aos farmacêuticos de farmácias ambulatoriais e comunitárias, são fornecidas ferramentas e estratégias de como investigar de forma completa a ocorrência de um evento sentinela nessas farmácias.

NPSF — “RCA²: IMPROVING ROOT CAUSE ANALYSES AND ACTIONS TO PREVENT HARM”

Este manual contém orientações e práticas recomendadas para prevenir erros, investigar a causa raiz e implantar medidas que contribuam para que elas não ocorram novamente, em diversos ambientes e situações do cuidado à saúde.

Os livros estão disponíveis online e a leitura de ambos é recomendada para aprendizado e melhoria nos processos de investigação de erros.

por Raissa Carolina Fonseca Cândido