O ISMP Brasil emitiu um alerta de segurança com o objetivo de prevenir erros de medicação envolvendo vacinas. Nesta quinta-feira (dia 28/04/2016), foi detectada a ocorrência de um erro de medicação envolvendo a troca da vacina contra a gripe (influenza) por insulina no Paraná. Em outra situação, em 2015, a vacina de sarampo foi reconstituída com atracúrio em vez do diluente próprio levando à morte 15 crianças na Síria.

O instituto já havia alertado profissionais de saúde sobre os riscos de erros envolvendo vacinas no seu boletim sobre Insulinas e sobre Bloqueadores Neuromusculares, mas aproveita a ocorrência da notificação nacional para ressaltar a necessidade do aprendizado frente aos erros identificados internamente e em outras instituições de saúde. Faz-se urgente o estabelecimento de barreiras no sistema de medicação para prevenir e minimizar os danos associados aos erros de medicação.

No Alerta de Segurança, o ISMP Brasil apresenta algumas recomendações para prevenir erros de medicação envolvendo vacinas.

Para se informar ainda mais sobre segurança de embalagens e rotulagem leia o documento IMSN “Position Statement on Safer Design of Vaccines Packaging and Labelling”elaborado com a participação do ISMP Brasil.

O ISMP Brasil emitiu um alerta de segurança com o objetivo de prevenir erros de medicação envolvendo cloreto de potássio injetável. Neste mês de julho, foi detectada a ocorrência de um erro de medicação envolvendo a troca de ampolas de cloreto de potássio injetável 19,1% e cloreto de potássio injetável 10% em Minas Gerais.

O instituto já havia alertado profissionais de saúde sobre os riscos de erros envolvendo cloreto de potássio em seu boletim sobre Cloreto de Potássio Concentrado Injetável e sobre Medicamentos Potencialmente Perigosos, mas aproveita o ocorrido para ressaltar a necessidade do aprendizado frente aos erros identificados internamente e em outras instituições de saúde. Faz-se urgente o estabelecimento de barreiras no sistema de medicação para prevenir e minimizar os danos associados aos erros de medicação.

No Alerta de Segurança, o ISMP Brasil apresenta algumas recomendações para prevenir erros de medicação envolvendo vacinas.

O ISMP Brasil volta a alertar os profissionais de saúde sobre os riscos de erros envolvendo a troca de frascos de vacinas. Semana passada, em São Paulo, mais um erro de medicação envolvendo troca de frascos de vacinas, atingiu 11 mães em período de amamentação. Elas receberam a vacina de febre amarela no lugar da vacina tríplice viral.

Leia o alerta e ajude a divulgar as recomendações de segurança!

Segurança do Paciente: Um compromisso de todos!

O ISMP Brasil alerta aos profissionais de saúde sobre os riscos de erros de administração envolvendo seringas. Recebemos o relato de um erro de administração por via incorreta em que uma pomada, dispensada em uma seringa de uso oral, foi administrada por essa via. Alertamos que o fracionamento e dispensação de medicamentos e outros produtos de USO TÓPICO (ex.: pomadas, óleos, sabonete líquido e outros) em seringas NÃO É RECOMENDADO.

Leia o alerta e ajude a divulgar as recomendações de segurança!

Segurança do Paciente: Um compromisso de todos!

O ISMP Brasil alerta aos profissionais de saúde sobre os riscos de erros de administração envolvendo penicilinas. Recebemos o relato de um erro de administração de penicilina G benzatina por via endovenosa, resultando na morte do paciente. A penicilina G benzatina pode ser fatal se administrada por outras vias, devendo ser administrada exclusivamente por via intramuscular profunda, evitando-se a proximidade de artérias e nervos. Alertamos que o erro de administração envolvendo a penicilina G benzatina é recorrente em todo o mundo e devem ser criadas BARREIRAS para sua prevenção.

Leia o alerta e ajude a divulgar as recomendações de segurança!

Segurança do Paciente: Um compromisso de todos!

O ISMP Brasil alerta aos profissionais de saúde sobre os riscos de erros de administração envolvendo a vinCRIStina. Recebemos um artigo, publicado em uma revista brasileira em que consta a orientação incorreta sobre a identificação e administração de vinCRIStina. A vinCRIStina pode ser fatal se administrada por via intratecal, devendo ser administrada exclusivamente por via endovenosa. Alertamos que o erro de administração envolvendo a vinCRIStina possui consequências fatais para o paciente na maioria dos casos e devem ser criadas BARREIRAS para sua prevenção.

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Para se informar mais sobre estratégias para a prevenção de erros de medicação associados a vinCRIStina, consulte:

– Boletim ISMP Brasil “Erros associados à administração de vinCRIStina”: https://www.ismp-brasil.org/site/boletins/

– International Medication Safety Network “Global Targeted Medication Safety Best Practice 2”: https://www.intmedsafe.net/

Segurança do Paciente: Um compromisso de todos!

O ISMP Brasil alerta aos profissionais de saúde sobre os riscos de erros de dispensação e administração envolvendo medicamentos com nomes, grafia, som e/ou  embalagens semelhantes. Esta semana bebê de 2 meses morreu por suspeita de ingestão de brimonidina colírio no lugar de bromoprida solução oral.

Erros relacionados a nomes de medicamentos semelhantes na grafia ou no som e com embalagens e rótulos parecidos são comuns e podem causar danos aos pacientes quando acontecem, especialmente em pacientes pediátricos e geriátricos.

Leia o alerta e ajude a divulgar as recomendações de segurança!

Segurança do Paciente: Um compromisso de todos!

Acesse o documento na íntegra: Alerta de Segurança