Erros de prescrição, dispensação e administração envolvendo doses diárias inadequadas de metotrexato oral têm sido relatados em todo o mundo, resultando muitas vezes em danos graves, inclusive com desfechos fatais. Neste boletim, serão apresentados os erros de medicação envolvendo o metotrexato oral, bem como os riscos associados e as práticas seguras para preveni-los.

A água estéril ou água para injeção é amplamente usada em pequenos volumes como solvente ou diluente de medicamentos compatíveis, ou, no preparo de soluções para administração intravenosa, como no caso da nutrição parenteral, além de outros usos hospitalares, como irrigação das vias urinárias após cirurgia e em equipamentos de terapia respiratória. Devido à sua forte hipotonicidade, a administração direta na circulação sanguínea pode resultar em hiper-hidratação e redução dos níveis séricos totais de sódio, proteínas, hematrocrito e hemoglobina. Assim, este boletim apresenta recomendações gerais para o uso da água estéril, além de exemplificar situações envolvendo os erros com o medicamento.

A terapia com insulinas é fundamental para a sobrevida em longo prazo, de todos os pacientes com diabetes melito tipo 1, e necessária para aqueles com diabetes melito do tipo 2 em grau de insulinopatia. Dados mostram que a insulina está entre os cinco medicamentos que mais causam danos a pacientes adultos e pediátricos. Este boletim apresenta recomendações gerais para o uso seguro de insulinas:  erros de medicação, os riscos associados e as práticas seguras para preveni-los.

Este primeiro Boletim do ISMP Brasil faz uma importante abordagem sobre a utilização segura do medicamento potencialmente perigoso Cloreto de Potássio (KCl) concentrado injetável e tem como intuito prevenir eventos graves e fatais. Além do texto, no quadro explicativo você poderá visualizar algumas situações envolvendo o KCl que podem gerar erros de medicação, bem como recomendações de práticas seguras para a prevenção desses eventos.